脊柱甘露语林?公益音声组王春彦读诵
引言
年1月5日，脊柱甘露语林发布「膝骨关节炎、网球肘与腰突之「激素」疗法」，诸多人体临床试验和荟萃分析——西医学界之循证I级依据，报道关节内激素注射，在缓解疼痛方面优于安慰剂；然则，注射后之功效，仅仅持续1周-4周；过此时日，与安慰剂相比，无有二致
目前，西医学界，以二元分解之方法，以频率论之医学研究统计法，对膝骨关节炎之病因，尚未完全阐明；故尔，其治疗，多为对症治疗和预防进展——「膝关节痛：保守治疗手册」
骨关节炎归于炎症——滑膜炎，伴随单核细胞和促炎因子、蛋白聚糖酶与胶原酶之上调，关节软骨进行性损害；基于此观察所得，糖皮质激素抑制炎症过程，以期减缓关节炎进程，为临床应用激素之理念；然则，其对正常软骨之副作用，值得商榷
图1糖皮质激素之全身效应
故尔，美国塔夫茨医疗中心McAlindon等，以西医学界循证医学I级依据——随机对照临床试验RCT，观察2年，评估激素功效[1]，值得借鉴
方法概述
以要言之，此为为期2年、双盲、随机对照临床试验，治疗法为膝关节内注射氟羟氢化泼尼松（曲安奈德），对照为生理盐水；周期每3个月注射一次；疗效指标：软骨缺失、关节结构损害、疼痛和功能——MRI影像
参与者：年龄≥45岁，美国风湿分类标准界定之膝关节骨关节炎——基于膝痛标准化问卷与负重位半屈曲正位片；西安大略和麦克马斯特大学WOWAC疼痛量表（0-12分）3.1版——膝关节痛（临床疗效最低差别值MCID3.94）：2≤分值≤8；膝关节正位片严重度：Kellgren-Lawrence分级2级或3级；B超证实膝关节滑膜肿胀与滑膜炎
治疗干预：随机分作治疗组与对照组；治疗组给予1mL（40mg）曲安奈德关节内注射；对照组给予1mL生理盐水；每12周注射一次，持续2年；注射前先抽出积液
观察指标：
观察9次之项目，包括：膝关节查体，血压，WOWAC评分，副作用，药物史，血清HbA1c；每半年检测1次之项目：功能测试——20米行走，30秒椅子坐位-站立试验；每年检测1次之项目：SF-36量表
膝关节正位片，髋、膝关节骨密度
膝关节B超
MRI：基准、12月、24月检查3次；测定平均软骨厚度、体积软骨损伤指数（定量软骨损害）；骨髓损伤体积与积液量
主要见地
例随机分组患者，平均年龄58岁，女性75例（54%），例圆满完成了研究——治疗组59例，对照组60例
关节内注射糖皮质激素——曲安奈德2年，关节软骨体积丧失明显高于注射盐水者——-0.21mmVS-0.10mm；而膝关节痛并无明显差异
不良事件：盐水对照组3例——1例蜂窝组织炎，2例注射部位痛；激素治疗组5例——1例面部潮红（糖皮质激素副作用），4例注射部位痛
膝关节滑膜炎：分类与分级
膝骨关节炎之滑膜炎，总体分作脂肪垫型滑膜炎（HoffaSynovitis，包括髌下与髁间）与积液型滑膜炎（EffusionSynovitis，髌上囊）
骨髓病变、滑膜炎与关节积液，均为膝关节骨关节炎之独立致病因素[2,3]
图2依据滑膜炎之部位，分作脂肪垫型滑膜炎（髌下与髁间）与积液型（髌上囊）；依据受累范围分作I级、II级至III级[2]
图3膝骨关节炎之骨髓病变与滑膜炎[3]
A.膝关节矢状位MRI：左——无骨髓病变；右——髌骨与髁部均有骨髓病变（黄色箭头）
B.膝关节轴位MRI：左——生理性积液之膝关节；右——关节大量积液
C.膝关节矢状位MRI：左——无髌下滑膜炎；右——髌下脂肪垫滑膜炎（黄色箭头）
结语
对于具有疼痛症状、滑膜炎症之膝关节骨关节炎，膝关节内注射激素封闭之惯用治疗，经2年之随机对照临床试验，激素缓解炎症——从而减缓关节软骨丧失之治疗理念，未得以支持；相反，关节内注射激素，与生理盐水相比，不利于关节软骨之维持，对膝关节痛亦无甚改善
此临床试验中，时间节点为3个月跟踪1次，由激素注射而带来之短期效应，或已不复存在；再则，试验中所采用之激素剂量，尽管为临床指南所推荐，或未达到长远抗炎效应之量或频度
以要言之，此新循证医学依据不支持激素封闭治疗膝关节骨关节炎
参考文献
1.McAlindonTE,LaValleyMP,HarveyWF,PriceLL,DribanJB,ZhangM,WardRJ.EffectofIntra-articularTriamcinolonevsSalineonKneeCartilageVolumeandPaininPatientsWithKneeOsteoarthritis:ARandomizedClinicalTrial.JAMA.May16;(19):-.PubMedPMID:.
2.FelsonDT,NiuJ,NeogiT,GogginsJ,NevittMC,RoemerF,TornerJ,LewisCE,GuermaziA;MOSTInvestigatorsGroup.Synovitisandtheriskofkneeosteoarthritis:theMOSTStudy.OsteoarthritisCartilage.Mar;24(3):-64.PMID:.
3.LoGH,McAlindonTE,NiuJ,ZhangY,BealsC,DabrowskiC,LeGraverandMP,HunterDJ;OAIInvestigatorsGroup..Bonemarrowlesionsandjointeffusionarestronglyandindependentlyassociatedwithweight-bearingpaininkneeosteoarthritis:datafromtheosteoarthritisinitiative.OsteoarthritisCartilage.Dec;17(12):-9.PMID:.
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——《格言联璧》
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