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分型诊断
依据针刀临床研究认为:
网球肘可分为：关节内型、关节外型、关节内外混合型
关节外型：与传统的肱骨外上髁炎相类，针刀治疗的重点是解除局部的异常牵张力。
关节内型：未被临床所重视，其主要病变机理是肱桡关节内滑膜嵌顿，针刀解除滑膜嵌顿可获满意效果。
01
关节外型网球肘
包括：
肱骨外上髁炎，肱骨外上髁综合征、肱骨外上髁骨膜炎。
病变在关节外，区域较小，局限在肱骨外上髁部及附近。
临床特点：
慢性病程，多有慢性劳作史或运动史。
肘关节外侧疼痛，劳作时加重，休息后减轻。基本没有静止痛。
检查：压痛局限在肱骨外上髁，肘关节活动度基本无限制。
弥尔氏征阳性。
发病机理：
反复的伸肘伸腕动作，使前臂伸肌在肱骨外上髁的附着处产生劳损性病变.
属于末端病。
病理特点：
肱骨外上髁处慢性无菌性炎症
局部粘连、增生、挛缩、瘢痕形成。
活动时局部病变组织受到异常的牵拉应力及疼痛高敏
治疗目的：
1，恢复受累结构的正常伸展度，使其在肘关节正常活动范围不再受到异常的牵拉力和剪力。
2，消除局部慢性无菌性炎症，恢复疼痛感受器的正常敏感度。
3，让局部病灶完全修复，恢复正常的解剖和功能。
以上三点是相互相成的。
针刀治疗：
1，确定病灶部位。即前述肱骨外上髁最高点的稍远前侧仅米粒大小的压痛点。左手拇指准确把握位置。局部麻醉，亦可不麻醉。
2，针刀松解粘连、挛缩带。
针刀进皮后，针刀紧贴肱骨，针刀刀口线与软组织走向垂直，作2-3下切割手法，再紧贴骨面作推剥手法。
在作上述针刀手法时，可由助手配合将患者的上肢作屈肘屈腕、旋前、再伸肘的活动。该活动使前臂伸肌达到最长伸展位。如果受累的结构在该活动时不再紧张，则在肘关节生理活动内一般不会受到牵拉性损伤。上述活动手法亦可在针刀手法完成后进行。
3，促进组织结构的修复。
修复是机体自身的事，针刀仅仅是去除影响修复的原因。局部制动、休息是修复的必要条件。
我们的措施是，针刀术后第一周肘部屈曲90°用绷带制动。第二周去绷带，基本不劳作。2周后检查，如症状基本消失，则不再针刀治疗，但后续1个月内仍应减少劳作。之后肘部过度的劳作还是需要避免。否则仍有复发的可能。
02
关节内型网球肘
此型可包括肱桡关节外侧滑膜囊炎、肱桡关节骨性关节炎等。
提示了病变主要在肱桡关节内。
临床特点：
有的病人有明确记忆的一次肘部用力不当的损伤，从而肘部疼痛,并迁延不愈。
肘部疼痛较重，可有明显的静止痛，夜间痛。
检查：
压痛主要位于肱桡关节间隙，有些病人在肱桡关节间隙可触及滑膜肥厚感，
肘关节屈伸有部分障碍，一般在伸肘最后10-15°障碍并疼痛。或有肘关节被动外翻活动时肱桡关节内疼痛。这些征象都提示病变在肱桡关节内。
女性较多，双侧同时发病的较多。双侧同时发病者，常可发现其肘关节较松弛，肘关节的携带角较大，常有肘反屈。
可以理解为这些患者由于肘关节松弛不稳，在劳作时肱桡关节内存在不和谐活动，致使关节内损伤、炎症，出现症状。
复习解剖：
肱桡关节构成了肘关节外侧的骨性结构，半球状突起的肱骨小头，与浅凹状的桡骨头关节面，使肱桡关节具有三维运动。肘关节及前臂的所有运动必定有肱桡关节的参与。
尺骨近粗远细，不直接构成腕关节。而桡骨近细远粗，桡骨远端构成了腕关节的主要部分。桡尺骨之间依靠上下桡尺关节及骨间膜连接。
由于肘关节的携带角的存在，来自手部的纵向挤压力，主要由肱桡关节面承受；而来着远端手部的牵拉力，在前臂肌肉放松或肌肉力量不足的情况下，除了上下桡尺关节及骨间膜外，需由肱桡关节囊部分承担。
肱桡关节囊的牵伸可造成关节囊内的负压，迫使关节内层--滑膜层内聚，进入关节间隙，使滑膜损伤的风险大大增加。由于桡骨小头的关节面呈浅凹状，而肱骨小头呈半球状，使肱桡关节的滑膜本来就形成皱襞伸向关节间隙深部。
关节的劳损性损伤累及的往往是关节软骨及滑膜，软骨损伤的表现往往比较隐秘。而滑膜损伤的表现为滑膜炎，则较明显。早期充血、水肿、渗出。后期增生、肥厚、粘连。
滑膜的炎症性水肿、增生、肥厚、粘连，均可使滑膜的体积增大，在关节活动中的避让性能下降，而容易进一步损伤，以至长期不能痊愈。
病人的结构缺陷及不当劳作或运动是疾病的始发因素。但不少患者已经休息较长时间，局部症状仍不能缓解。究其原因，我们认为是肱桡关节内滑膜嵌顿。滑膜嵌顿不解除，滑膜的损伤不可能停止，病变的组织亦不可能修复。
所以治疗的首先目标是解除肱桡关节滑膜嵌顿，而临床实践已经证实针刀治疗可以达到这一目的。
针刀治疗：
1，确定病灶部位是肱桡关节间隙的外、后侧。
局部麻醉，麻醉需达肱桡关节内，可在局麻剂内加少量糖皮质激素，以抑制局部炎症。
2，松解肘关节外侧副韧带，以减轻其对局部滑膜的压迫作用。
患肢屈曲90度位，仔细触摸，可发现压痛最明显处在肱骨外上髁与桡骨纵轴线线相连处，即肘关节外侧副韧带，跨过肱桡关节间隙处。当肱桡关节滑膜水肿、肥厚，体积增大时，由于肘关节外侧副韧带的压迫，无法向关节间隙外扩张，势必向关节间隙内挤压，而损伤。
针刀进入皮下后，刀口线与肘关节外侧副韧带垂直，做切割松解，并在肱桡关节囊外做横向搔刮，松解关节囊外的粘连、挛缩带。
3，针刀进入肱桡关节间隙，沿关节间隙，做横向摆动，解脱嵌顿关节间隙内因增生、肥厚、粘连，不能自行解脱的炎性滑膜。这是此类型网球肘针刀治疗的关键。
4，如果病史较长，针刀可轻轻试探、搔刮肱骨小头及桡骨小头关节面，以去除粘附在关节面上的血管翳。
对一些顽固性病例，常可触及软骨面的剥脱，粗糙骨面的裸露。对这些区域不宜过多搔刮，以免损伤关节面。这些病例已属肱桡关节骨性关节炎。
5，对肘关节伸肘活动障碍者，可针刀从肘后进入，以松解肘关节后部的滑膜嵌顿。
6，手法进一步解除滑膜嵌顿。针刀处理结束后，常规做以下手法。在肘关节外翻位，小幅度屈伸关节数次。肘关节被动伸肘数次，直到生理伸肘位。肘关节做屈肘、旋前、伸肘，2-3次。以挤压解除残余的滑膜嵌顿。使肘关节的活动达到正常范围。
针刀术后的处理与关节外型相同。
03
关节内外混合型网球肘
该型具有关节内型、关节外型的临床表现的组合。治疗亦为前两型的兼顾。
临床统计：关节外型占约30%，关节内型约40%，混合型占约30%。我们认为关节内病变在网球肘病例中占的比例较高。尤其是在顽固性网球肘中比例可更高些。
网球肘作为一种常见病，多发病，治疗方法较多。推拿、针灸、理疗、局封，早期均有效。但是如果症状持续3-6个月以上，和复发3次以上，一般称之为顽固性网球肘，治疗困难。尽管一般认为针刀是治疗网球肘的有效方法，按照常规针刀治疗效果并不满意。
我们的治疗效果的估计：
1次治疗后2周复查，症状基本消失，不再治疗，遵嘱减少劳作1个月，之后未再来诊者，占约60%。
2次治疗后复查，症状基本消失，不再治疗，遵嘱减少劳作1-2个月，之后未再来诊者，占约30%。
尚有5-10%，反复发作，病人不满意。究其原因：1是病人无法休息，2是病程太长，局部组织已经变性，3是已经属于骨性关节炎。主要问题不是针刀所能解决的。
三种类型的治疗效果差别不大，但关节内型由于治疗前症状较重，或外院治疗效果不佳，故满意度相对较高。
——尊重知识，保护原创
参考原作者：丁士斌
责任编辑：针刀李班长
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