第一节概述
软组织损伤是指人体的皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、滑囊、滑膜和神经、血管等组织的损伤，可以是单独损伤或伴有骨折、脱位。软组织损伤可分为急性损伤和慢性损伤。急性损伤是指不超过2周的损伤；慢性损伤是指急性损伤后超过2周未愈者，多因急性损伤后未及时治疗或治疗方法不当而转变为慢性损伤，慢性劳损性损伤也属此类。
病因及病理变化
软组织扭、挫伤是急性单纯性闭合性损伤，是在日常生活或劳动中，由于姿势不协调或遭受暴力直接撞击而引起的局部软组织肿胀、充血、渗出等炎性病理改变。软组织劳损是由于急性损伤治疗不当或不彻底，或单一劳动姿势持久负重引起的累积性损伤，加之环境潮湿寒冷，引起局部软组织的变性、增生、粘连等病理改变，多发生在颈、肩、臂、腰、背、踝等处。
第二节疾病诊断要点
一、急性扭挫伤
有明显的外伤史，如：下楼时不慎，足内翻跖屈引起踝外侧韧带扭伤；弯腰突然扭转拾提重物时,引起腰扭伤。病程短，数天至数周。局部肿胀或肌肉痉挛、疼痛。皮下有淤血、瘀斑或血肿，压痛，伴有活动受限或异常姿势。
二、慢性损伤
慢性损伤患者可有急性损伤史，但多数患者仅述慢性自发性起病或有慢性累积性损伤史，如长期不良姿势、连续弯腰或过度疲劳。病程长,数月至数年。局部酸、胀、钝痛或刺痛，无力或沉重感，症状不剧烈、不持续，在休息或经常变换体位时减轻，活动过度、劳累、弯腰过久时加重。压痛部位不甚明确，仅能指出局部大片不适，可有相对固定的压痛点，无神经刺激征。
三、辅助检查
(一)、线片检查
急性损伤可见局部软组织阴影增大，同时可排除有无韧带断裂或撕脱性骨折；慢性劳损一般无异常发现或有退行性变。
(二)其他检查
如CT、MRI、B超、血液等检查，在慢性劳损时，为排除其他疾病(如腰椎间盘突岀症、肿瘤、内科、妇科等疾病)，应作相应的检查。
第三节功能评定
发生在肢体部位的软组织损伤，由于疼痛、肿胀大多会出现不同程度的运动功能障碍，因而应仔细检査，明确运动障碍是属于关节源性、肌源性的还是神经源性的。常用的评定方法有疼痛的评定(目测类比法)关节活动度测定、肌力测定、步行功能测定、专项评定量表和神经功能评定。
第四节康复治疗原则及方法
一、康复目标
软组织损伤多见于四肢及躯干部位，康复治疗的主要目标是消肿、止痛、消炎、预防和控制感染、促进组织愈合、减少组织粘连与瘢痕、促进功能的恢复。
二、康复治疗原则
软组织损伤的康复治疗原则，是根据损伤的不同病理过程，针对性地采用有效合理的康复治疗方法。
(三)康复治疗方法
1.伤后24小时内主要病理表现为出血时，进行康复治疗的目的是止血，减少因出血而形成的血肿。处理及时、有效则可减少组织充血肿胀,减轻反应性炎症。常采用以下几种方法。
(1)弹性绷带加压包扎：弹性绷带加压包扎的作用有三点：①局部组织加压包扎压迫止血，防止出血加重，减轻水肿与局部组织炎症；②弹性绷带有一定的弹性，固定关节可以有10℃左右的活动范围，有助于血液循环，对防止关节内外纤维组织粘连与瘢痕缩均有一定作用；③有一定的关节制动作用，有利于组织修复。加压包扎一般24小时后去除。
(2)冰袋冷敷：通过降低损伤部位温度，可以镇痛和使局部血管收缩减少出血,对防止继发性的血肿机化以及骨化性肌炎有一定作用。一般冷敷30分钟后去除。
(3)高频电疗(无热量)：有消肿、止痛作用。般受伤24小时以后即可进行，每天一次，每次20分钟，治疗2天。
2.伤后2天后主要病理表现为充血肿胀，进行康复治疗的目的是促使出血和渗出液吸收；保持机体神经系统和肌肉系统的紧张度。常采用以下方法：
(1)局部封闭治疗：应用糖皮质激素加局部麻醉剂的混合液作局部痛点注射，可重复注射三次，每次间隔1周。
(2)理疗高频、中频、低频、光疗和超声波均可使局部血管扩张，促进组织液回流，起到消肿作用。
(3)运动疗法：组织损伤或损伤后的制动、固定有可能使肌肉、肌腱、韧带、关节囊缩短，从而使关节的活动受到限制另一方面，关节内外的痕粘连以及肌肉痉挛等也可导致关节活动受限。因此，在软组织损伤的康复治疗过程中，既要避免使损伤组织过早地承受不适当的应力负荷、妨碍其愈合或转变为难治的慢性损伤，又要使患肢保持及时而必要的运动，以防止骨、关节及肌肉等组织失用性改变的发生，恢复运动功能。尽早、及时地应用适当的运动治疗方法就可以达到目的。
1)主、被动运动练习：其作用在于保持和恢复关节的活动范围。伤后即可开始健肢和全身轻微的主动活动。患肢应尽早作被动运动、助力运动和主动运动来维持和扩大关节各方向的活动范围。
2)肌力训练：为了迅速恢复肌力，一般采用大强度、少重复的原则。等张肌力训练可采用哑铃、杠铃进行，包括向心收缩和离心收缩两种肌力练习方式也可进行各种肌力练习器的训练，如多功能练习器，以第二天不出现疼痛为标准。静力性练习，其方法包括静蹲、负重静蹲等。
3)关节活动度练习：通过以下训练，可牵拉因固定而挛缩的肌腱,松解粘连的关节囊，改善并恢复正常的关节活动度。①牵引：可运用肘关节、肩关节膝关节牵引器进行；②按摩：通过手法牵拉、弹拨、抖动可松解粘连的软组织；③关节功能练习:包括肩、肘、膝、踝关节练习。
4)注意事项：进行牵引、按摩及关节活动度练习等，应遵守循序渐进的原则。牵引重量及牵引时间以不引起明显疼痛为原则，应每日逐渐增加牵引重量，延长牵引时间。按摩切忌暴力，严重者可因再次损伤而出现出血、肿痛，继而出现软组织机化和骨化性肌炎。
3.后期的康复治疗主要是针对存在的问题及功能障碍，如疼痛、关节活动受限以及肌肉萎缩和功能减弱等。早期所采用的各种方法仍可继续应用，但要有所侧重。物理治疗主要用于松解组织粘连，软化瘢痕,改善与恢复肌肉、关节活动功能等,常用的有温热疗法、音频电疗、超声波疗法、直流电碘离子导人疗法及运动疗法等。
第五节常见软组织损伤的康复
肌筋膜痛综合征
1.临床概要肌筋膜痛综合征是由一个或多个活动性肌筋膜扳机点所致的疼痛综合征，病因至今尚未十分清楚，常与其他肌肉骨骼功能障碍(如脊椎小关节损伤、椎间盘突出等)有关，或为其他疾患(如输尿管结石、骨性关节病等)的并发症，是临床上最常见的疼痛性疾患之一。患者呈现区域性疼痛可为钝痛、跳痛、锐痛、灼痛,部分患者可有沉重感。偶有自主神经功能障碍及抑郁、焦虑等心理表现。
特征性的体征是存在扳机点：①绷紧的肌肉区域异常触痛；②该点的机械刺激引发牵涉痛；③该点的机械刺激可引起肌肉绷紧区域局部的抽搐或收缩；④该点的机械刺激可再现患者自发性疼痛模式；⑤无肌肉萎缩的肌力减退；⑥受累肌肉的运动范围受限；①与该点相关的自主功能不良(如皮肤或肢体的温度改变及竖毛等)。
2.康复治疗方法
有效的治疗不能仅针对扳机点对症治疗，常需要确定和纠正任何使疾病维持存在的因素、帮助患者恢复和保持正常的肌肉功能等的综合性措施。①肌肉牵张和冷疗技术；②深度加压按摩；③其他徒手治疗技术：如等长收缩后放松、反复节律性轻叩方法、随意收缩放松、交互抑制；④扳机点注射；⑤针刺疗法；⑥医疗体操；⑦其他物理治疗：如温热疗法电刺激疗法、激光疗法、肌电生物反馈疗法等；⑧为肌筋膜疼痛患者制定一个长期的家庭治疗计划，包括了解正常的身体力学、增加日常活动、减少紧张、牵张练习等，可有效地改善患者的功能状况肩部软组织损伤的康复。
(一)肱二头肌长头肌腱损伤及腱鞘炎
临床概要肱二头肌是连接肩胛及前臂的肌肉，其长头起始于肩胛盂上结节,肌腱在关节囊内下行，通过结节间沟穿出，其滑膜鞘与肩关节囊连接。肱二头肌长头肌腱可因在结节间沟中横行和纵行滑动反复磨损致伤，也可因一次突然的牵拉而致急性损伤。其受伤部位可以是关节内的肌腱部分也可以发生在结节间沟或是沟下部分。其主要的病理改变是肌腱及腱鞘的创伤性炎症，如腱鞘充血、水肿、变红、肥厚,肌腱变黄和纤维变性。有时有腱鞘与肌腱间的纤维粘连。主要症状表现为肩部疼痛和关节活动度受限，疼痛位于肩关节前面，即肱骨结节间沟部，肩关节活动受限以肩后伸活动为明显，提物时可引起肩疼痛,肩前屈或外展时疼痛减轻,Tergason征阳性，即抗阻力屈肘及前臂旋后时，在结节间沟处出现剧痛。
2.康复治疗方法
①制动：可采用三角巾将前臂固定于胸前，三天后去除；②冷冻疗法；③电疗:包括高频电疗，低、中频电疗，超声波或碘离子透入疗法等；④等长肌力收缩，以肩不痛为原则；⑤疼痛明显患者可以进行局部2%利多卡因加地塞米松混合液2ml封闭，沿肱二头肌腱鞘内注射，应注意防止注入肌腱中，以免其变性坏死；⑥中药外敷与红外线局部照射；⑦去除固定后可采用手法治疗；⑧徒手关节活动度练习和拉力器、等速肌力练习器进行肩带各肌群的力量训练；⑨利用肩关节旋转设备促进关节活动度恢复；⑩纠正原有的错误技术动作，逐步进行各项技术动作的训练。
(二)肩部撞击综合征
临床概要：肩部撞击综合征又称肩峰下疼痛综合征,是肩关节外展活动时，肱骨头及大结节反复撞击肩峰前缘及肩峰下结构，使局部骨质增生及硬化、肩峰下滑囊受挤压,造成肩部疼痛、肩无力及活动受限。本病多见于中年以上者，是一种慢性肩部疼痛综合征，包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎等。其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧，即肩在外展60°～°范围内可出现明显疼痛，而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。肩部撞击试验阳性，这种试验是向肩峰下间隙注射利多卡因如果在注射后能恢复正常的肌力和改善关节活动度则为阳性。
2.康复治疗方法肩部撞击综合征的处理与康复治疗与其他软组织损伤疾病的处理基本相似，治疗的主要目的是消炎止痛、恢复肩关节的功能其中一个重要原则是避免进行各种使疼痛加重的肩部活动。轻中度患者应限制肩部活动直到疼痛消失，必要时也可限制其活动量。疼痛缓解后的各种康复训练可防止病情加重和恢复肩关节功能改善盂肱关节或肩胛胸骨关节的活动度，增强盂肱关节或肩胛胸骨肌肉系统的向心性或离心性肌力训练有助于预防进一步损伤。应尽早使用肩胛稳定装置。当肩袖肌本身活动没有明显疼痛时，肌力训练应随即开始。
(三)肩袖损伤
1.临床概要肩袖肌群由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌组成。因撞击、挤压、牵拉而发生急、慢性损伤，严重时可致肩袖肌腱完全断裂。肩袖损伤后表现为肩部疼痛和肩外展活动受限。急性完全性肩袖断裂的当时即可有局部锐痛，但随即减轻，隔日疼痛又趋严重，呈持续性，患者不敢活动肩关节，只能借助于肩胛、胸壁间滑动作轻度肩外展。断裂后一周左右，疼痛逐渐减轻。慢性部分肩袖损伤或断裂多发生在40岁以上，当肩部受到轻微的外力作用、增加肩部负荷或肩突然外展后，肩部有撕裂感，之后疼痛加剧，肩外展功能障碍，可有肌痉挛或肌萎缩。患臂坠落试验阳性。
2.康复治疗方法肩袖损伤的治疗与康复取决于损伤的程度及类型。对损伤程度的鉴别，一般认为，当压痛点给予封闭后,患者可主动将上臂上举到90°并保持不动,则表明为部分损伤、不完全断裂或未断裂，应采用非手术治疗。若封闭后仍不能主动外展或不能保持被动外展位置,则表明损伤严重或完全断裂，即应考虑手术治疗。运动训练是改善或恢复功能不可缺少的重要环节，应贯穿于治疗的始终。急性期重点是缓解疼痛，包括使用非甾体抗炎药、冷敷或局部注射糖皮质激素。后期进行盂肱关节向心性或离心性肌力训练、关节活动度训练、本体感觉训练。另外，还应适当地给予电疗。
三、肘部软组织损伤的康复
1.临床概要急性损伤常见于运动损伤，视损伤部位的不同可分为：①单纯尺侧副韧带损伤；②尺侧腕屈肌撕裂或完全断裂；③尺侧副韧带合并尺侧腕屈肌断裂常同时伴有关节囊滑膜撕裂。这种联合损伤的病例，往往存在时关节的尺侧不稳，易发生肘关节侧脱臼。慢性损伤以肱骨外上髁炎最多见又称为网球肘或桡侧腕仲肌肌腱损伤，多见于需反复伸腕活动的成年人，尤其是频繁用力旋转前臂者。早期表现为肘关节外侧疼痛，前臂旋后运动时疼痛加剧，腕伸肌紧张试验(Mils征)可阳性。
2.康复治疗方法
(1)急性期：①避免引起疼痛加重的前臂活动如加压包扎(加棉垫可防止损伤部位远端与末梢的血液循坏障碍)。单纯的韧带断裂只需石膏固定两周,两周后即可进行功能锻炼。出现韧带、肌肉、关节囊联合损伤的病例，则需经手术缝合肌肉、韧带，术后石膏固定三周。②冰袋冷敷30分钟。③高频电疗：无热量，每日1次，伤后24小时开始，连续两天。④无热量高频电疗，每日1次，72小时后开始；⑤中频电疗：每日1～2次，伤后48小时开始，刺激肱三头肌、肱二头肌。⑥等长收缩：伤后48小时开始，以不引起疼痛为原则。
(2)慢性期：①蜡疗:可软化纤维组织瘢痕、消除淤血肿痛。②中频电疗:刺激周围肌群收缩，每目一次，每次20分钟。③肘措抗肌等张肌力训练，包括哑铃、拉力器。④腕拮抗肌肌力训练。⑤等速肌力训练。⑥关节活动度训练。
四、膝部软组织损伤的康复
1.临床概要膝关节内侧韧带分深、浅两层,有纵行和斜行两种纤维。深层附着于关节间隙上、下,浅层分前纵束、后上斜束及后下斜東。内侧韧带深层在膝关节屈曲时较紧张，而浅层在膝关节伸直较紧张,起稳定膝关节作用，其中前纵束还有防止膝外展的作用。当膝外翻伤时可致膝的内侧韧带损伤，膝关节内侧不稳。内侧韧带损伤分部分断裂和完全断裂两种。部分断裂的病理变化可出现断端部的出血肿胀,如合并关节囊撕裂(常伴半月板损伤)，可有关节积血，关节保持屈曲位。膝内侧韧带完全断裂则需手术治疗。
2.康复治疗方法
(1)急性期：①棉垫加压包扎。②冷冻疗法。③健侧肢体的器械训练,可以使用哑铃、拉力器等。④股四头肌的等长收缩训练:伤后48小时开始,在无痛情况下进行练习。⑤直腿抬高练习。⑥负重肢体抬高练习。
(2)恢复期：①物理治疗(如蜡疗),中药外敷②应用支持带或矫形器。③肌力练习,包括股四头肌等张练习(可以使用股四头肌练习器、拉橡皮带等方法练习)、胭绳肌力练习、等速肌力练习、关节活动度练习(如蹬自行车练习)等。
五、足踝部软组织损伤的康复
(一)跖筋膜炎
1.临床概要患者主诉逐渐足跟疼痛,特別是在清晨或休息后最初几步时,也可在傍晚或跑步后(疲劳)。体检在足跟粗隆的前内侧，即使有时疼痛不明显但压痛明显,沿着跖筋膜内侧缘均可有压痛,足趾被动背伸时加重。通常踝背伸受限。
2.康复治疗方法：①减少跑步，局部冷敷，非甾体抗炎药和交叉摩擦常有效。②由于常发生背伸范围缩小，因此对小腿三头肌牵张甚为重要，宜同时牵张足和足趾。③跖屈肌无力，由于不能进行离心性负荷从而使更多力传递于跖筋膜，因此增强跖屈肌(趾长、短屈肌,骨间肌等)肌力，尤其是离心收缩肌力极为重要。④平衡训练和臀中肌肌力训练均应列入运动治疗之内。⑤如症状未见改善，矫形器和鞋垫的应用应予考虑。⑥如再无效，有应用晚间踝背伸支具进行持久牵张有效的报道。⑦局部糖皮质激素注射同样为常用的治疗方法，有效，但有怀疑可导致筋膜无力，增加断裂危险。
(二)跟腱断裂
1.临床概要跟腱是人体最强大的肌腱之一，跟腱断裂在运动外伤中较多见。跟腱断裂后多采用手术综合治疗。跟腱断裂术后康复非常重要，处理不当则可导致踝关节的活动受限，或者术后早期过分牵拉造成跟腱延长后蹬踏无力。
2.康复治疗方法①术后2周内:术后立即患肢加压包扎，防止局部的充血水肿；长腿石膏托固定于屈膝70°踝关节跖屈40°；24小时后高频电疗(无热量)，3天后改治疗量；患肢股四头肌静力性练习，如直腿抬高；健肢肌力练习。②术后3周:去长腿石膏改配短腿石膏，开始胭绳肌等张收缩练习。③术后4周：在床上去除石膏,开始进行踝关节主动屈伸活动，下床与睡觉时仍需穿戴外固定。亦可在医务人员的监控下进行水疗。④术后5周：去除小腿石膏,配戴足跟垫。下地行走,逐步减低跟垫。此时可以配合蜡疗，以软化术后跟腱周围的纤维瘢痕。行小腿三头肌，腓骨长、短肌,胫后肌肌力练习，使用踝关节练习器进行踝关节活动度练习。⑤术后3个月：开始慢跑步练习。⑥术后6个月：可恢复正常练习。
(李莉)
李莉赞赏
