一、概述
骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是一种最常见的关节疾病，又有“退行性关节炎”、“长骨刺”、“骨质增生”等不同叫法。它是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关，有一定的致残率。
骨性关节炎好发于膝、髋、手、足(、脊柱(颈椎及腰椎)等负重或活动较多的关节。
二、致病因素
1、年龄：是最主要因素，随着年龄的增加，膝关节骨性关节炎的发生率逐渐增加。本病在40岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上为50%，而在75岁以上人群则高达80%。
2、肥胖:体重过大会导致膝关节所承载的负荷明显增加，所以肥胖人群膝关节骨性关节炎发生率明显多于体重轻的人群。
3、性别、内分泌因素：本病女性多见，尤其是绝经后的老年女性，与卵巢功能衰退导致的激素水平下降有关。
4、关节畸形：如果膝关节有先天畸形，如“O”型腿或者“X型腿”，会导致膝关节内外侧关节面承重不均匀，过度负荷的部位容易发生软骨磨损。
5、关节损伤及过度使用：长期爬山、爬楼梯（尤其是6楼以上）的人膝关节骨性关节炎发生率更高。
6、遗传因素：该病有一定的遗传倾向，但不是主要因素。
7、其它。
三、发病机理：骨性关节炎病理改变是关节面软骨逐渐退化磨损，最终完全消失，软骨下骨外露，骨赘形成。
四、临床表现
1、关节疼痛及压痛：人群中发生率33%--47%，早期表现为负重痛，起落座椅及下蹲起身痛，晚期可出现静息痛。
2、关节僵硬：早期为晨起会有短暂的膝关节僵硬感，活动后缓解，一般不超过30分钟，这种现象叫做“晨僵”。晚期由于病变严重，膝关节会产生严重僵硬，活动度明显下降。
3、关节肿大、畸形：在急性发作时膝关节会突然明显肿胀，是由于膝关节内有大量积液所致。反复发作长久后膝关节内滑膜增厚、骨质增生导致关节肿大变形。常见的畸形内翻畸形、外翻畸形、屈曲挛缩畸形。
4、关节摩擦音（感）：由于关节软骨的磨损导致关节面不光滑，在屈伸过程中会有摩擦声音或者感到“磨砂”感。您可以将自己的手掌放在膝盖上方，反复屈伸膝关节，就会感觉到这种磨砂感，提示膝关节已经开始有退行性改变。
5、关节无力、活动障碍：由于关节疼痛，导致活动能力下降，长久会引起废用性肌肉萎缩，使关节无力。大多数患者到了晚期，不能够下蹲，上下楼困难，严重时平路行走也会困难。
6、X光片显示：间隙狭窄、骨赘形成、游离体、骨质硬化、囊性变、畸形等。
五、诊断标准和严重程度分级
1.临床标准
1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛。2）有骨摩擦音。3）晨僵时间≤30min。4）年龄≥38岁。5）有骨性膨大。满足1）+2）+3）+4）条，或l）+2）+5）条或l）+4）+5）条者可诊断膝骨性关节炎。
2.临床+放射学+实验室标准1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛。2）X线示骨赘形成。3）关节液检查符合骨性关节炎。4）年龄≥40岁。5）晨僵≤30min。6）有骨摩擦音。满足1）+2）条或1）+3）+5）+6）条或l）+4）+5）+6）条者可诊断膝骨性关节炎。
3.影像学分级与对应的病理改变
六、膝关节骨性关节炎的治疗
1、治疗目的：
骨性关节炎发生后，磨损的关节软骨是无法再生的，治疗的目标为：
?缓解疼痛
?改善功能
?矫正畸形
?防止软骨进一步磨损
?提高生活质量
2、骨性关节炎分级治疗（金字塔治疗模式）
3、控制体重
4、改变生活习惯：不良的生活习惯会在不知不觉中对您的关节造成伤害。
5、选择合适的运动方式（以非负荷运动为主）
合适运动方式：游泳、散步、骑低阻力脚踏车。
不合适的运动方式：爬山、爬楼梯、举重、久蹲、频繁下蹲起立等活动
6、物理治疗
7、使用支具：矫形支具可纠正下肢力线，重新分布膝关节负荷，减轻关节疼痛。
8、饮食
多食：用富含胡萝卜素、黄酮类、维生素C和E以及含硫化合物（如芦笋、鸡蛋、大蒜、洋葱、蓝莓）的食物。
少食：高脂、糖、西红柿、菠菜、茄子、土豆等，忌饮酒类和碳酸性饮料。
9、功能训练：直腿抬高训练，压腿（拉筋）训练，有利于防止肌肉萎缩和膝关节屈曲挛缩畸形。
10、药物治疗：对于那些通过改变生活习惯、休息、理疗、功能锻炼无法改善症状的患者，可以选择药物治疗。药物治疗有外用、口服和关节内注射药物，用药时要注意选药物的副作用，不能盲目使用来源不明的药物（所谓的偏方往往含有类固醇激素，虽然改善症状效果较好，但对身体副作用较大）。
11、关节内注射治疗：透明质酸钠、长效激素、PRP（富含血小板血浆）
七、手术治疗：经过上述的各种保守治疗措施，仍无法缓解症状，或者不能耐受长期吃药所带来的副作用，经过评估，如果身体状况允许的话，可以考虑手术治疗。手术方案的选择主要是根据患者的年龄、严重程度、生活工作要求以及经济状况决定。
1、关节镜清理术：该手术就是对关节腔内进行“打扫卫生”，清除骨碎屑（游离体）、病变滑膜、损伤的半月板、炎性因子。但该手术并不能改变骨性关节炎的病理变化，也不能终止疾病发展。实施该手术有一部分患者症状会有短时间缓解，但还有大部分患者不能缓解症状甚至比术前症状更为严重。所以关节镜清理术要严格把握适应症：
?有没有游离体
?有没有半月板损伤
?髌骨有无移位
?早、中期骨关节炎
?机械性梗阻（关节被卡住）
?选择年轻和症状不重患者
2、截骨术（HTO）：胫骨高位截骨术（HTO），通过改变下负重肢力线而缓解疼痛，主要用于相对年轻且畸形不严重的患者。
3、人工膝关节表面置换术（TKA）
可以认为人工关节置换手术是目前治疗晚期膝关节骨性关节炎的终极方法，它技术成熟，疗效确切。手术成功率超过98%，成功的标准是：手术后疼痛消除或明显改善，膝关节的活动度超过度，明显提高生活质量。
1）膝关节置换手术的好处：
?解除膝关节疼痛
?矫正膝关节畸形
?改善膝关节功能
?提高人生活质量
2）什么是人工关节？
人工关节（又称人工假体）是以各种不同生物材料制成的模拟人的关节，如同假牙、心脏瓣膜等一样，也是一种人工器官，而且是目前世界上最成功的人工器官。
3）人工关节的技术原理
人工关节置换技术是使用合金、聚乙烯材料来替换磨损破坏的关节软骨表面，这种合金和聚乙烯材料是非常耐磨，大于90%的病人可以使用超过20年。
4）人工膝关节置换的种类
根据膝关节病变累及关节间室、严重程度、患者的年龄可选择不同类型的人工关节置换术，主要分为以下几种类型。
a.全膝关节表面置换（TKR）：主要用于累及范围比较广泛的膝关节骨性关节炎患者。
b.单髁置换术（UKR）：主要用于膝关节内侧或者外侧单间室病变的骨性关节炎，具有手术创伤小、恢复快的特点。
c.髌股关节置换术（PFR）：主要用于单纯髌骨关节病变的骨性关节炎患者，手术损伤小，恢复快。
5）膝关节置换术后康复：膝关节置换术后一般在麻醉过后即可开始功能锻炼，在术后次日即可以下床行走，术后3个月恢复日常生活和工作，人工关节完全达到最佳使用状态大约6个月至1年。
6)人工膝关节置换术后使用年限：大于90%的人可以使用超过20年。
7）人工膝关节置换典型病例：
病例1TKR治疗双膝关节内翻畸的骨性关节炎
病例2TKR治疗严重外翻膝关节骨性关节炎
病例3一期双膝关节置换术，国产关节同样能够获得较好的效果，适用于经济上有困难的患者。
结语：膝关节骨性关节炎是常见病，治疗上应该严格按照先保守、再手术的原则。对于保守治疗确实无效的患者，膝关节置换术是最终解决膝关节疼痛最有效且安全的方法。希望膝关节置换技术能够为更多长期被膝关节疼痛困扰的老年人带来福音，改善他们的生活质量。
.12.02
王新亮
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