《富血小板血浆在骨关节外科临床应用专家共识（年版）
张长青
上海交通医院骨科
富血小板血浆(platelet-richplasma,PRP)含有高浓度的血小板，经激活可释放多种生长因子，这些生长因子加速和促进了骨与软组织的修复过程。PRP在临床上广泛应用已有20多年历史。早期将PRP用于修复难治性骨缺损和慢性创面获得了较好疗效。随后，PRP逐渐被应用到更广泛的领域，如肌腱韧带损伤、软骨损伤、退行性关节炎、骨感染、骨坏死、毛发再生、美容等。虽然PRP技术获得了越来越多医务人员与患者的认可，但对PRP技术以及PRP的疗效一直存在争议。这与PRP本身成份复杂有关，与PRP制作技术，使用方法，使用剂量，病人体质，疾病严重程度，医生理念等多种因素有关。为了更好规范PRP在骨关节外科的临床应用，由中国医疗保健国际交流促进会骨科分会牵头，组织了国内骨关节外科多个领域的专家制订了该专家共识。
该共识的目标人群是与骨关节外科的治疗，护理，康复等相关临床专业的医务人员，包括骨科医师、护士、康复医师，以及涉及骨关节外科诊疗的风湿科，骨质疏松科，老年科，糖尿病科，放疗科等科室的临床工作者。
该共识比较全面论述了共识制订的背景，PRP的主要作用成分，组织修复的机制，PRP在骨关节外科的应用范围和应用疗效，PRP安全性评价，PRP临床应用的适应证与禁忌证，PRP用法与用量，和不良事件发生后的处理原则。需要指出的是，该共识是基于共识小组专家的多次讨论，以及现有高质量文献和合规的PRP产品为依据的。特别强调了本共识涉及的干预措施即使用的PRP产品必须符合国家食品药品监督管理总局(ChinaFoodandDrugAdministration,CFDA)III类医疗器械管理的规定。对不符合CFDA规定的类似（或同名）产品并不在本共识的指导范围内。
共识制订小组的专家，其专业覆盖了骨关节外科的绝大多数领域，包括创伤骨科，运动医学，关节外科，脊柱外科，修复整形外科，足踝外科，骨肿瘤科，小儿骨科，骨质疏松科，显微外科等。专家所在单位的医疗服务区域几乎覆盖了我国的各个省市。因此，专家在共识制订过程中提出的观点和意见可以涵盖我们现阶段骨关节外科领域各亚学科专业PRP临床应用的现状，并可以反映目前我国各地区临床医务人员对PRP应用的临床需求和临床经验。
该共识为我国骨关节外科临床应用PRP提供了参考意见。但医务人员临床使用PRP进行治疗时，仍需结合患者自体的生理及病理特征加以考虑和权衡，结合医生的临床经验与患者的偏好来决定。
PRP在骨关节外科的应用，现阶段形成共识的观点，包括促进骨组织与软组织修复，缓解关节疼痛，改善肢体和关节功能，减轻疼痛。应用PRP治疗时，要严格掌握指征，选择合适的患者，正确熟练掌握使用方法和剂量，才能达到最佳的临床应用效果。
PRP的临床与基础研究近几年发展很快，新的研究成果将不断完善甚至可能改变现有的PRP临床应用策略。比如PRP的分类体系[1-3]，PRP的最佳剂量，针对不同骨关节疾病的PRP成分比例[4]，根据疾病的不同阶段给予不同成分比例的PRP治疗，PRP来源外泌体的临床应用[5]，以及选择性激活血小板释放生长因子技术，PRP与生物材料结合技术[6]等。本共识将会在以后根据新出现的数据进行更新。
《富血小板血浆在骨关节外科临床应用专家共识（年版）》
一
共识背景
富血小板血浆（ｐｌａｔｅｌｅｔ-ｒｉｃｈｐｌａｓｍａ，ＰＲＰ）是通过离心的方法从自体血中提取出来的血小板浓缩物。ＰＲＰ来源于自体、无免疫排斥、制作简单，临床应用安全。研究报道，应用ＰＲＰ可以促进骨折愈合，加快创面修复，减少术后并发症，促进术后功能恢复等。近２０年来，ＰＲＰ已经被应用在骨科和其它如口腔颌面外科，整形美容科等多个领域。
然而，现有临床研究之间存在较大的临床异质性，如疾病严重程度，患者年龄，纳入／排除标准，ＰＲＰ的制作方法，ＰＲＰ的细胞组成、剂量，应用频率和次数，对照组的选择，评价方式等多种因素。上述因素作为主要的临床异质性来源可能引起不同临床研究间结果的不一致性，为ＰＲＰ的规范化临床应用带来了一定的阻碍和限制。
本共识旨在提供个基于专家经验和观点以及现有医学证据的规范化指导意见。为专科医护人员在骨关节外科临床实践中应用ＰＲＰ提供学术性依据。本共识的制订以现有文献证据和临床实践数据为基础，共识使用者在实施干预措施时仍需考虑患者的个性化特征和偏好等因素。
二
PRP概述
１．再生与修复的作用机制。ＰＲＰ促进骨与软组织修复的主要原因在于血小板经活化后释放出的多种生长因子，在骨与软组织的修复过程中起着重要的调控作用，经研究证实，这些生长因子可以加速间充质干细胞（ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌ，ＭＳＣ）的分化，促进细胞增殖与迁移，加速血管再生，促进细胞外基质的合成。而且生长因子之间有联合促进作用。如胰岛素样生长因子-１（ｉｎｓｕｌｉｎｌｉｋｅｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ-１，ＩＧＦ-１）与转化生长因子-β（ｔｒａｎｓｆｏｒｍｉｎｇｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ-β，ＴＧＦ-β），ＩＧＦ与血小板源性生长因子（ｐｌａｔｅｌｅｔ-ｄｅｒｉｖｅｄｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ，ＰＤＧＦ）对细胞增殖与胞外基质的合成均有协同作用。
２．抗炎与抑炎的作用机制。ＰＲＰ含有高浓度的白细胞，如中性粒细胞，单核细胞和淋巴细胞。这些白细胞在机体的炎症反应和感染控制方面起着重要的作用。体外研究发现，ＰＲＰ可以抑制金黄色葡萄球菌和大肠杆菌的生长。特别是ＰＲＰ对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎｓｅｎｓｉｔｉｖｅｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓ，ＭＳＳＡ）的抑制作用，其效果与庆大霉素和苯唑西林相当。此抗菌作用与ＰＲＰ中所含白细胞有一定相关性。ＰＲＰ还含有很多种抑菌蛋白，这些蛋白可以抑制细菌和真菌的生长。
３．另外，ＰＲＰ含有的纤维蛋白在组织修复过程中也起着重要的作用。ＰＲＰ经凝血酶激活之后，血浆中的纤维蛋白单体会聚合成纤维蛋白多聚体，形成网络状三维结构。这种纤维蛋白立体结构有助于封堵破损的血管壁，收缩血管破口，防止受损组织进一步出血。相当于细胞和血小板的载体，有利于周围修复干细胞的爬行和附着。
三
临床应用范围
１．ＰＲＰ在骨修复中的应用。将ＰＲＰ植入骨折区或骨缺损区促进骨愈合已获得广泛认可。另外，有学者报道将ＰＲＰ经皮注射入骨不连区，实现了骨不连的完全愈合。并认为，这种微创方法有可能取代部分传统切开植骨手术。
２．ＰＲＰ在创面修复中的应用。ＰＲＰ可用于修复软组织创面，包括急性和慢性伤口，研究证实，在ＰＲＰ治疗慢性难愈合伤口的过程中，ＰＲＰ能加速创面愈合，减轻疼痛，减少疤痕形成。
３．ＰＲＰ在软骨损伤与关节外科领域的应用。ＰＲＰ经膝关节腔内注射治疗膝骨关节炎（ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＯＡ）、关节软骨损伤、半月板损伤等，近几年逐渐在临床上推广应用起来。研究表明，ＰＲＰ富含多种生长因子和炎症调节因子，具有保护软骨细胞、促进软骨愈合和减轻关节内炎症的作用。具体作用机制包括ＰＲＰ抑制了白介素-１β或过度负重引起的软骨细胞核因子-κＢ（ｎｕｃｌｅａｒｆａｃｔｏｒｋａｐｐａＢ，ＮＦ-κＢ）炎症通路的激活，ＰＲＰ促进软骨细胞增殖和分泌细胞外基质，调控细胞外基质蛋白多糖和胶原蛋白的合成，ＰＲＰ促进滑膜细胞分泌透明质酸，增加透明质酸合成酶-２（ｈｙａｌｕｒｏｎａｎｓｙｎｔｈａｓｅ-２，ＨＡＳ-２）的表达，调节关节腔内炎症等。
同时也有大量的临床研究将ＰＲＰ与透明质酸（ｈｙａｌｕｒｏｎｉｃａｃｉｄ，ＨＡ）、ＰＲＰ与安慰剂、ＰＲＰ与神经电刺激等作对照治疗膝ＯＡ，结果分析显示，ＰＲＰ关节内注射可显著改善ＯＡ患者的膝关节功能评分。另外，ＰＲＰ与对照组相比，并没有增加不良反应。临床研究表明：ＰＲＰ可以显著改善膝ＯＡ患者的关节疼痛和关节功能。
４．ＰＲＰ在运动损伤领域的应用。对肌腱韧带损伤或肌腱病（如网球肘、高尔夫球肘、肩袖损伤、跖腱膜炎、跟腱炎、髌腱炎等），ＰＲＰ近几年逐渐成为一种被广泛应用的治疗方法。肌腱韧带由于缺乏微血管网，生长因子供应不足，一旦受损后修复缓慢，愈合困难。ＰＲＰ为这类组织生长提供了丰富的生长因子，可以较好启动和调控肌腱韧带组织的修复。在１项双盲随机对照的研究中，ＰＲＰ与局封对比治疗慢性网球肘，１年随访结果显示，ＰＲＰ组有７３％的患者疼痛视觉模拟评分（ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｓｃｏｒｅｓ，ＶＡＳ）下降２５％，而局封组只有４９％（Ｐ＜０００１）的患者ＶＡＳ评分下降２５％。根据肩臂手残疾评分（ｄｉｓａｂｉｌｉｔｉｅｓｏｆｔｈｅａｒｍ，ｓｈｏｕｌｄｅｒ，ａｎｄｈａｎｄ，ＤＡＳＨ），ＰＲＰ组有７３％的患者获得满意疗效，而局封组为５１％（Ｐ＝０-００５）。说明ＰＲＰ的疗效要好于局封，能更好地减轻疼痛，恢复功能。
５．ＰＲＰ在骨感染领域的应用。ＰＲＰ治疗骨髓炎的临床报道较少，均为小样本病例报道。由于骨髓炎大多病情复杂，病情迁延反复，虽然这些报告显示了ＰＲＰ较好的治疗效果，但要判断ＰＲＰ治疗骨髓炎的临床效果，仍需大样本循证医学证据。用ＰＲＰ治疗骨髓炎其原理可能在于：①慢性骨髓炎生长因子降解较快，浓度低，ＰＲＰ提供了大量的高浓度生长因子弥补了局部生长因子的不足，刺激组织再生；②ＰＲＰ中高浓度的白细胞能抑制甚至吞噬杀灭有害菌，清除坏死组织，减轻炎症反应，减少脓性渗液；③骨髓炎由于早期髓腔压力过高以及长期的炎性液浸泡，血运破坏严重，血管再生缓慢，血供差。而ＰＲＰ里高浓度的ＰＤＧＦ、血管内皮生长因子和表皮生长因子有促进血管再生的协同作用；④ＰＲＰ能显著促进软组织的修复，良好的软组织条件是骨髓炎愈合的重要基础。
四
安全性评价
１．ＰＲＰ制备环节的安全性。ＰＲＰ来源于自体全血，仅经过短时间的体外离心处理后就应用于体内，不存在免疫排斥或疾病传播的风险，安全性良好。
２．骨及软组织损伤，骨感染领域应用的安全性。将ＰＲＰ在术中植入骨缺损、软组织缺损以及创面治疗时，无不良反应。
３．运动损伤领域应用的安全性。ＰＲＰ注射治疗肌腱韧带损伤等引起的不良反应均不具有特异性，与对照组相比，ＰＲＰ引起的不良反应无统计学差异。
４．关节外科领域应用的安全性。ＰＲＰ注射治疗膝骨关节炎时，比较常见的不良反应有注射局部和关节出现轻或中度疼痛和肿胀，患者一般能耐受，无需特殊处理。一般１～３ｄ症状自然消失。不良反应大多数与操作者注射技巧与熟练程度有关。
五
适应证和禁忌证
（一）适应证
ＰＲＰ主要用于：１．骨折、骨不连和骨缺损。２．急、慢性肌腱韧带损伤。３．急、慢性创面。４．关节内软骨损伤。５．骨关节炎，尤其适用于轻、中度Ｘ线或ＭＲＩ有退行性表现的症状性骨关节炎。其次还可用于骨髓炎，股骨头坏死的辅助治疗。
（二）禁忌证
１．注射区周围皮肤病，关节穿刺周围皮肤破溃，或不能排除其他疾病引起的关节明显肿胀、积液的患者。２．凝血功能异常，如血小板功能障碍综合征、严重的血小板减少症。３．败血症。
六
用法和用量
（一）用法
注射时间点的选择：建议ＰＲＰ制作后即刻使用；不推荐将患者血液贮存后用于后期制作和注射ＰＲＰ。
注射方式的选择：（１）ＰＲＰ术中用于骨折、骨不连、骨缺损、骨髓炎、创面、肌腱韧带损伤等，可以直视下注入，也可以将ＰＲＰ与凝血酶通过双筒注射器注射入植入区，也可在关节镜术中，直接将ＰＲＰ注射入病变区。（２）ＰＲＰ注射治疗肌腱病，建议在超声引导下注射入病变区。注射前建议先局部麻醉。（３）ＰＲＰ治疗膝骨关节炎的用法为关节腔内注射，不能注入软组织内，注射前有关节积液时应先抽除关节积液。
（二）用量
现有证据显示，关于ＰＲＰ的用量尚无统一标准。
使用者可以根据患者的具体情况（如骨缺损大小、创面大小与深度、创面是否有骨外露等）调整注射用量、次数与频率。关节内ＰＲＰ注射治疗膝骨关节炎，文献报道的每次注射剂量以３～５ｍｌ较多见。间隔时间一般为１～３周，２～３次注射为１疗程。
七
不良事件处理
（一）注射局部反应在ＰＲＰ注射治疗肌腱病或骨关节炎时，个别患者可能有轻或中度疼痛和肿胀，一般多能耐受，无需特殊治疗。也可对症处理，一般１～３ｄ症状消失。
（二）注射后关节化脓性感染
很少见，如确定为关节感染则及时按感染性关节炎治疗。
特别说明
基于现有的临床证据以及专家讨论的内容，共识小组认为本共识在临床实践中还需要特别注意以下几点：（１）本共识涉及的干预措施即使用的ＰＲＰ产品必须符合国家食品药品监督管理总局（ＣｈｉｎａＦｏｏｄａｎｄＤｒｕｇＡｄｍｉｎｉｓｔｒｔｉｏｎ，ＣＦＤＡ）三类医疗器械管理的规定；（２）共识小组的讨论以及现有文献证据的收集过程均以高质量的文献和合规的ＰＲＰ产品为依据，因此共识的内容仅是对合规的产品使用进行规范和指导；（３）患者自体的生理及病理特征可能影响ＰＲＰ的效果，因此应用ＰＲＰ时须作为重点影响因素加以考虑和权衡；（４）由于ＰＲＰ的应用与适应证的选择、医师的临床经验以及患者的偏好密切相关，因此在临床决策过程中本共识仅作为学术指引供使用者参考。
八
结束语
应用ＰＲＰ治疗骨关节外科疾病，可以缓解关节疼痛，改善肢体和关节功能。促进骨与软组织修复，减少止痛药物用量。应用ＰＲＰ治疗时，应严格掌握指征，选择合适的患者，正确掌握使用方法和剂量，以达到最佳临床应用效果。
本共识参考了国际、国内最新文献，同时结合国内实际情况，提供我国规范使用ＰＲＰ的参考意见。
另外，ＰＲＰ在治疗骨关节疾病的最佳剂量，治疗次数，ＰＲＰ中白细胞、血小板的最佳比例等问题，目前仍未完全统一。这还需要更多的进一步的基础与临床研究来确定，本共识也会在以后根据新出现的数据进行更新。
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PRP骨病和创面临床应用培训班
PRP（富血小板血浆）是通过离心的方法从全血中提取出来的血小板浓缩液，含有高浓度的血小板，白细胞和纤维蛋白，通过启动和加速自体修复机制促进组织修复，主要用于骨关节炎、腱病、骨折延迟愈合/不愈合、股骨头缺血性坏死等骨科疾病、创面修复和医疗美容等方面。PRP治疗为完全自体性，制备过程全程无菌，不存在毒副作用，安全有效，操作简单，为目前各级医疗机构临床应用研究热点和新的经济增长点。
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1.什么是富血小板血浆（PlateletRichPlasma,PRP）？
富血小板血浆（PlateletRichPlasma,PRP）,简称PRP，是自体全血经离心后自体血小板的浓集物，其血小板数目比全血中数目高3倍以上。2.可应用PRP治疗的骨与关节疾病有什么？
骨性关节炎，在玻璃酸钠、封闭等传统治疗手段无效的情况下仍可以发挥效果，有效的减轻天气变化时的关节不适；应用于创伤性或退变性的关节肿胀和滑膜炎，可以辅助消肿和止痛；肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的注射治疗（也可用于改善各关节术后的不适感）；前、后交叉韧带重建术后，促进重建韧带的“韧带再血管化、骨腱愈合和改善术后不适感”过程；半月板损伤或修复术后；关节骨软骨损伤、修复或移植术后；足底筋膜炎“跟痛症”的治疗，与“局部封闭治疗”比较效果良好；肩袖损伤、肩峰下撞击综合症、二头肌长头肌腱腱鞘炎的治疗；肩锁关节损伤或炎症；肩后软组织损伤；肌腱炎或腱鞘炎的治疗；肌肉、韧带急／慢性损伤；滑囊炎；网球肘、反网球肘；手术后痛症；慢性痛症。
2.PRP的生物学特性与修复功能？
PRP中含高浓度血小板，血小板中含有大量的生长因子，如血小板衍生生长因子（PDGF），转化生长因子-β(TGF-β)，胰岛素样生长因子（IGF），表皮生长因子（EGF），血管内皮生长因子（VEGF），成纤维细胞生长因子（FGF）等，能精确的自我定位到损伤部位，控制炎症，可以从不同方面对细胞和组织再生起到促进作用，从而加速损伤组织的修复。
4.PRP作用的机理是什么？
人体血小板内包含多种与组织再生有关的细胞因子，当血小板被激活时可释放大量生长因子,如PDGF(细胞增殖、胶原蛋白生成)、TGF-β(促进伤口愈合、成骨细胞和软骨细胞增殖)、IGF(诱导细胞分裂、造骨细胞增殖及分化)、EGF(促进上皮细胞生成、新生血管、促进伤口愈合)、VEGF(促进血管内皮细胞增殖、新生血管)、FGF(胶原蛋白生成、透明质酸生成、促进伤口愈合)等。分泌后的生长因子黏附至靶细胞膜表面，激活细胞膜受体，激发细胞正常的基因序列表达，加快修复和愈合的过程。另外，激活的PLT同时释放大量蛋白质，对组织再生中均有重要意义。
5.与传统治疗方法相比，应用PRP治疗疾病的优点是什么？传统治疗方法存在一定的局限性和副作用，治疗不当将对预后产生不良影响。PRP中的血小板和各类生长因子通过自我的生理调控和修复，加速组织的恢复进程，减轻疼痛和控制炎症，达到修复损伤组织的功能。对某些病症，PRP治疗效果明显、安全，作用持久；来源充足；治疗范围广阔，理论上能治疗大部分疾病；在尚未完全了解疾病发病的确切机理前也能应用。PRP是根本性治疗方法，激活人体自然治愈过程，参与损伤组织的再生过程。
6.PRP应用过程中有什么副作用？迄今，PRP治疗尚未导致重大的副作用或不良反应。
7.
接受治疗的注意事项有哪些？一般约需外周血50ml；治疗时间约30分钟；无痛苦，疼痛轻微；可以选择门诊治疗或者住院治疗（可以享受相应的住院医保政策），若住院的话只需1－2天；治疗后可以恢复正常活动，无须特别处理，基本不影响生活或工作；须提前预约治疗的时间；定期复诊；严密科学、个体化的功能康复训练。
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