内镜下如何处理胃癌及癌前病变
美国消化内镜协会（ASGE）对既往研究进行综合评估，制定了《内镜下胃癌及癌前病变的处理》临床指南，文章发表在近期的GastrointestEndosc杂志上。
胃癌癌前病变
1.胃息肉
（1）散发性胃上皮息肉
内镜下的改变不能用于区分胃息肉的组织学分类，因此内镜下发现息肉时应进行活检。研究表明，绝大部分胃上皮息肉是胃底腺息肉（FGPs）或增生性息肉。散发性FGPs可能与长期使用质子泵抑制剂相关，但非家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者中出现FGPs时患癌症的风险并不增高。
相反，增生性息肉与胃癌发生风险升高相关。在5%-19%的增生性息肉患者中可发现异型增生及恶性肿瘤，因此一些国家的指南建议对直径大于0.5-1cm的增生性息肉进行切除。大量研究表明，直径大于1cm及蒂状增生性息肉为异型增生的风险因素。
此外，腺瘤性息肉也有发展位恶性肿瘤的潜能。情况允许时，应对胃腺瘤性息肉行内镜下切除，但对术后患者进行随访发现复发率可达到2.6%，且有1.3%的患者出现胃癌。相对于EMR，内镜粘膜下切除术减少了肿瘤的复发，但增加了其他不良事件的发生率。
在腺瘤性息肉切除术后一年后应行内镜检查，随后每3-5年行内镜检查。在HP感染及环境性化生性萎缩性胃炎时可能出现增生性息肉和腺瘤性息肉，此时应进行切除。
（2）FAP和Lynch综合征中的胃息肉
在FAP个体中胃息肉常见，其中最常见的胃息肉为FGPs，可见于88%的儿童及成人FAP患者中。腺瘤也可发生于胃FAP患者中，常单发、固定且位于胃窦部。此外，家族息肉病综合征的患者常发生与FGP相关的胃腺癌。然而，FAP患者与Lynch综合征中发生胃癌风险的数据在不同国家各不相同，甚至互相矛盾。
2.胃肠上皮化生和异型增生
研究表明，胃肠上皮化生（GIM）患者比正常人群患胃癌的风险高10倍。GIM是一种癌前病变，可能与HP感染、吸烟和高盐饮食相关。英国的两项研究发现，GIM患者中胃癌的发生率高达11%，而内镜监管有助于肿瘤的早期发现及改善生存率。
此外，GIM患者伴发高度异型增生（HGD）时发生癌症的风险显著增高。欧洲近期的一项研究显示若在GIM患者中发现低度的异型增生，在1年内应该重复多次EGD检查并进行活检，当两次连续的内镜及活检检查未发现异型增生时，可以暂停内镜监管。
HGD可并发侵袭性腺癌，且25%的HGD患者将会在一年内进展为腺癌，因此确诊为HGD的患者应该进行手术或者内镜下切除术。然而，确诊HGD的患者是否必须进行经验性HP治疗仍有争议。
3.恶性贫血
胃腺癌的患者出现恶性贫血可能与A型萎缩性胃炎相关，研究发现胃腺癌诊断后的第一年时发生恶性贫血的风险最高。然而，对于恶性贫血采用内镜监管是否有益处仍未证实。综合近年的研究，ASGE建议在诊断恶性贫血后，无论伴或不伴上消化道症状均应进行内镜检查。
4.胃类癌
胃类癌可以分为4型：1型特点为多发、高分化且与A型慢性萎缩性胃炎相关；2型特点为多发、高分化且与卓艾综合症及多发内分泌腺瘤形成相关；3型特点为单发、高分化、散发；4型特点为单发及低分化。
对于胃类癌的内镜评估应当包括类癌的大小、数量和分布。在患者未服用影响胃泌素水平的药物时，抽吸胃液PH值测定和快速血清胃泌素水平检测有助于胃类癌的分级。
监管策略包括单独内镜检测、对小型少量肿瘤的内镜下切除和手术切除。一旦通过内镜诊断了胃类癌，EUS有助于确定侵袭的深度，进而决定是否考虑进行EMR。
1型胃类癌在临床上比较常见，常表现为良性病程。1型胃类癌的5年或10年生存率与普通人无差别，临床管理包括内镜监测以及内镜下切除。
2型胃类癌中男女发生率无差别，在发现疾病时10%-30%的患者已出现了淋巴结转移。
3型胃类癌常在晚期时发现，5年生存率常低于50%。由于淋巴结浸润的发生率高，所有的3型胃类癌应该考虑外科手术切除。只有当肿瘤很小（1cm）及高分化时，才考虑进行内镜下切除。
4型胃类癌预后较差，诊断后的1年生存率仅50%。对于所有的4型胃类癌，均应该考虑手术治疗。手术或内镜下切除后应进行内镜监管，一些专家建议最好每1-2年进行内镜检查。
5.胃外科手术后
良性胃或十二指肠溃疡患者在经历胃部分切除术后，发生胃癌的风险升高。内镜随访研究发现这些手术患者有4%-6%发生了胃癌，且出现了异型增生到癌症这一过程。此外，研究表明在初次手术后的15-20年后发生胃癌的风险增高。
胃恶性肿瘤
1.腺癌
（1）诊断
腺癌是常见的胃恶性肿瘤，外形主要表现为肿块，但也可表现为难愈合性胃溃疡或弥漫浸润型（皮革胃）。诊断胃癌的金标准是内镜下粘膜活检，一般情况时检测肿块或异常粘膜处的组织，但在恶性胃溃疡中主要检测溃疡边缘的至少7处组织及溃疡底部的组织。
由于皮革胃主要累及粘膜下层和固有层，因此其诊断较困难。其取样方法包括：“隧道活检”，即通过粘膜活检人为制造粘膜缺损，随后使用活检钳对深层组织进行取样；大块粘膜和粘膜下活检取样，即通过圈套切除术取样；EUS-FNA或芯管抽样。
（2）分期
一旦胃癌诊断确定后，应该进行横断面成像检查以便于分期。当肿瘤未发生转移时，EUS-FNA可用于局部区域的分期。胃癌的EUS分期符合美国癌症联合会的TNM分期。使用EUS分期时，首先应该确定是否为转移性肿瘤（M），如肝或其它实质器官是否累及。只要可能，这些病变都需要使用FNA进行取样。
在肿瘤未发生转移时，使用EUS分期应该集中于区域性和非区域性淋巴结（N）分期及原发肿瘤（T）的分期。最近的meta分析对EUS在胃癌分期中起的作用进行了研究，发现EUS-FNA相对于单用EUS更易发现恶性淋巴结。
（3）内镜下治疗
在高风险发生胃癌的人群中进行癌症筛选有利于发现早期胃癌（EGC）患者，而早期胃癌可以通过内镜治疗。最近的研究发现在EGC患者中行ESD整块切除率可达到87.7%，而显著出血率及穿孔率均仅为1%左右。此外，meta分析显示ESD在整块切除、治愈性切除及局部复发等方面均优于EMR，但ESD更易发生术内出血及穿孔等不良反应。
（4）病情缓解
胃癌所致的恶性胃出口梗阻可能使得胃、十二指肠和胰胆系恶性肿瘤复杂化，并显著影响患者的生活质量和营养状态。一些研究表明，内镜下支架放置对于缓解恶性胃出口梗阻是安全有效的。
然而，另一些研究表明尽管内镜下支架放置有利于患者迅速恢复饮食，但胃空肠吻合术在达到长期缓解方面更有效。胃癌患者进行系统化疗后可长期存在上消化道出血，最近的的研究发现内镜下喷洒止血药物可能有助于改善病情。
2.粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
结外边缘区B细胞淋巴瘤是一种低级B细胞淋巴瘤，可出现在胃、肺、小肠和其他器官的粘膜相关淋巴组织（MALT）中。胃MALT淋巴瘤与胃腺癌在病理学上完全不同，但可出现相同的症状（如消化不良、体重减轻或上消化道出血）。胃MALT淋巴瘤的内镜下改变多样，粘膜活检可以确诊。
大部分胃MALT淋巴瘤患者都伴HP感染，其机制可能是HP相关的慢性炎症通过触发B细胞克隆性增殖进而导致MALT淋巴瘤。低等级的MALT淋巴瘤均应该进行HP根除治疗，80%的患者因此达到了临床缓解。
然而，由于肿瘤完全消退需要相当长的一段时间且消退后有复发风险，故在成功进行HP根除治疗后需进行长期的随访和监测。EUS可以对淋巴瘤浸润胃壁的程度以及区域淋巴结的累及情况提供准确评估，因此可用于收集与预后相关的信息。
3.胃肠道间质瘤（GIST）
GIST是胃间质性肿瘤中最常见的类型，EUS-FNA常用于其诊断。GIST具有恶性潜能的特征为：直径超过2cm、分叶状或不规则边缘、相邻结构的侵袭以及密度不均匀。
EUS直接取样有助于鉴别GIST和其他上皮下病变，但在预测恶性潜能方面并不理想。使用EUS-FNA获取的GIST细胞学标本中可发现梭形细胞，免疫组化染色则可以进一步确诊。
一般而言，有症状的GIST病变应手术切除，特别是在病变为出血原因时。无症状GIST患者肿瘤直径大于2cm或EUS下肿瘤特征提示有恶性潜能时，均应该考虑手术切除。相反，则考虑使用EUS进行随访监测。
本文来自丁香园消化频道
健康科普知识--运动损伤专业
请回复前面的数字，即可浏览相关内容
74“鼠标手”出没请注意
73别让“落枕”桎梏您的视野
72不打网球也患“网球肘”
71“中流砥柱”不容闪失：腰肌劳损的防与治
70关节为什么会粘连？
69什么是“网球肘”，发生后应怎么处理?
68当心“崴脚”成习惯：踝关节扭伤的防治
67膝关节髌骨周围疼痛的相关问题和康复方法
66跑步者上下坡时别太任性
65腰酸背痛者运动时学学猫兔
64低头不“健”抬头“健”
63膝关节术后早期肌力练习方法
62运动受伤该静养还是该活动
61运动损伤后热敷与冷敷的正确应用守则
60如何做好热身运动
59软组织损伤的相关问题
58膝关节半月板损伤
57小腿抽筋如何快速止痛？
56骨关节炎综合治疗最关键
55落枕扭腰流鼻血按一个穴位搞定
54在家随时能做的健身基本功
53如何预防久坐伤身？
52踝关节扭伤怎么办?
51崴脚时，绷带如何使用？
50膝关节镜下后交叉韧带（PCL）重建术后康复计划
49运动前后吃什么
48半月板损伤的症状
47运动损伤康复治疗--踝关节康复方案
46跟腱断裂缝合术后康复方案
45膝关节有病？看看这个疗法适不适合你
44爬楼梯膝痛是关节炎第一信号
43日常生活护好膝关节
42怎样在冬天更专业的进行训练
41腰痛有几种？中医妙方让你腰不痛
40强健双膝三步骤
39腰扭伤恢复后要注意什么
38五种另类健身方法
37“闪腰”多因突然一松一紧
36容易受伤的肩关节
35肩周炎比较好的康复方法——康复3部曲
34足跟痛的按摩及护理
33浅谈运动损伤之半月板损伤
32股骨头坏死是如何发生的？
32跑步减肥五大误区，当心越跑越胖！
31膝关节不好病根可能在腰
30科学处理五步“搞定”肌肉拉伤
29耐力性运动帮助降低血脂
28每天坚持慢跑健身的七大好处
27膝关节其实很脆弱！您知道什么动作对它的伤害最大吗？
27夜间运动的效果是好是坏？你进来看看就知道
26有效缓解背痛相关下肢痛的方法
25经常腰背酸疼，一穴委中解忧愁
24介绍治疗肩痛的小经验
23腰痛颈肩痛的几个主要原因
22抻筋治腰痛颈肩痛
21膝盖痛的最佳处理方法
20腰痛颈肩痛之抻筋拔骨操以及养筋汤
20常伸懒腰防腰肌劳损
19急性腰扭伤
18六种保护膝盖的运动
17你知道跑步带来的损伤吗？
16膝关节康复训练方法
15晚饭后多久运动最好?
14徒步,你不知道的内幕
13膝关节其实很脆弱！您知道什么动作对它的伤害最大吗？
12运动损伤后踝关节不稳
11力量训练的基本原则
10运动后肌肉酸痛原理及缓解疼痛的方法
09如何保护你的膝盖？
08膝关节结构
07最伤骨骼的坏习惯
06腰腿痛3大元凶
05跌打损伤的处理
05爬山时该如何保护你的膝盖
04每个年龄段如何保养膝盖？
03膝关节损伤--6天康复练习
02腰背肌锻炼示意图
01腰背肌劳损怎么办？
